■御依頼主様について

お名前
お名前のフリガナ
性別	男性 　女性
E-Mailアドレス	※半角でお願いいたします
住所	〒
電話番号
FAX番号

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■お届け先について 　※お届け先が御依頼主様と同一の場合は、この欄の入力は不要です。

お届け先のお名前
フリガナ
住所	〒
お届け先電話番号
FAX番号

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■お支払方法について
初めてのお客様は、代金引換でお願いします。
初めてのお客様でプレゼント等で発送先が異なる場合は、
銀行振込か郵便振込で振込みの確認後の発送になります。
代金引換　 イーバンク　 ジャパンネット銀行　 ＵＦＪ銀行振込 みずほ銀行振込 りそな銀行振込　 郵便振込

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■商品について

商品と本数をお知らせください。詳細はそれぞれの（詳細）をクリックしてご覧ください。

●ワイン　 -- 赤ワイン 白ワイン ロゼワイン スパークリングワイン 本

ワイン

赤（詳細）

白（詳細）

ロゼ（詳細）

スパークリング （詳細）

●地酒　 -- 本醸造１８００ｍｌ 本醸造７２０ｍｌ 純米１８００ｍｌ 純米７２０ｍｌ 吟醸１８００ｍｌ 吟醸７２０ｍｌ 大吟醸１８００ｍｌ 大吟醸７２０ｍｌ 本

地酒1800ml	本醸造（詳細）	純米（詳細）	吟醸（詳細）	大吟醸（詳細）
地酒720ml	本醸造（詳細）	純米（詳細）	吟醸（詳細）	大吟醸（詳細）

●焼酎　 -- いも焼酎１８００ｍｌ いも焼酎７２０ｍｌ むぎ焼酎１８００ｍｌ むぎ焼酎７２０ｍｌ こめ焼酎１８００ｍｌ こめ焼酎７２０ｍｌ 泡盛１８００ｍｌ 泡盛７２０ｍｌ 本

焼酎1800ml	いも（詳細）	むぎ（詳細）	こめ（詳細）	泡盛（詳細）
焼酎720ml	いも（詳細）	むぎ（詳細）	こめ（詳細）	泡盛（詳細）

●価格指定で　 -- ワイン 地酒１８００ｍｌ 地酒７２０ｍｌ 焼酎１８００ｍｌ 焼酎７２０ｍｌ 本 　金額 （１本あたり）

※1価格指定とは、上記以外で、これぐらいの値段の指定をしていただいてから、後ほどこちらからご提案させていただきます。

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■ラベルについて

ラベル申し込み番号	（例）結婚01
写真を入れますか	いれる 　　いれない
写真を入れる場合	写真の送付方法　　後でメールで送る 　　　ここで送る 添付ファイル1 添付ファイル2 ●注意事項● サンプルをご覧いただくために配達指定日の１週間前までに 写真等のデータをお送りくださいますようお願いいたします。 写真 をメールに添付するときは suzuya@tcn.zaq.ne.jp 宛 お名前とお電話番号をお書き添えのうえお送りください。
メッセージの書式	縦書き 横書き
メッセージ	●文字数が多くなりますと字の大きさが小さくなります ●日付（記念日等）をいれる場合のみ、入力してください。 ●注意事項●たとえば　２００１年５月３日　の場合 ２００１．５．３　と　２００１年５月３日　と　平成１３年５月３日　Ｈ１３．５．３　など お入れするパターンをそのまま入力してください。

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■配達日時について

★配達指定日 配達日をご指定なさる場合、または、到着日の期限（この日までに）を入力してください。

この日にお届け （おもにこちらから直接贈る相手様にお届けする場合。例えば誕生日の日の当日）	月 日当日に
この日までにお届け （例えば御依頼主様が、手渡しするため、記念日の前日までにという場合）	月 日 までに

※配達指定日は注文日（銀行振込日）より10日余裕を見てください。
配送地域により多少異なります。お急ぎの場合は「備考欄」に明記してください。

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■備考欄（何でもお書きください）


　※以上の内容を確認の上、送信してください。（下のボタンで確認のページに進みます）
内容確認後、控えをお客様アドレスにも送信します（不要の場合はチェックをはずしてください）